（４）介護保険外の費用（家賃・食費・光熱費等）
| 項目 | 料金 | 備考 |
| 家賃 | 月額 26,000円 | 入院時・外泊時は全額請求 月途中の入退去は日割り計算 |
| 食費 （おやつ含） | 30日 36,000円 | 1日1,200円（朝食300円・昼食400円・夕食400円・おやつ100円）実食分で計算 |
| 光熱費 | 月額 10,500円 | 入院時・外泊時・月途中の入退去は日割り計算 |
| 共益費 | 月額 6,500円 | 入院時・外泊時・月途中の入退去は日割り計算 |
| 合計 | 79,000円 |
※5 理美容代、紙おむつ代は必要に応じて実費を頂きます。
※6 上記のほか、利用者様またはご家族様のご希望により必要となる費用につきましては実費を頂きます
※7 上記金額は当施設の実費費用の見直し等により変更になる場合があります。
要介護2、1割負担の場合ひと月あたりの支払総額（介護保険費用＋介護保険外費用）
30,171円＋79,000円＝109,171円